خطای انسانی

بازدیدها: 132

برای شروع مبحث ابتدا فیلم زیر را ببینید:

۱- مقدمه

خطا جزیی از انسان است و این جمله هنوز به عنوان جزیی از شخصیت وجودی ما انسانها تعریف می شود.

درحالی که سازمانها تلاش می کنند به سطح خطای صفر برسند ولی این هدف یک هدف دست یافتنی نیست.

تا زمانی که عملکرد انسانها در یک محیط پیچیده صورت گیرد خطا اتفاق خواهد افتاد.

۲- تعریف خطای انسانی:

خطاهای انسانی به مجموعه ای از اعمال انسانی اطلاق می شود که از هنجارها، حدود و استانداردهای از قبل تعریف شده، طبیعی و قابل قبول تخطی می نمایند.

۳- دیدگاه های علت یابی خطای انسان

دیدگاه مهندسی: انسان قابل اعتماد نیست- باید با اتوماسیون و طراحی خطا را حذف کرد.

  • دیدگاه فردی: انگیزه و شخصیت عامل خطا
  • دیدگاه شناختی : عدم تطابق توانائیهای فرد با نیازمندیهای کار
  • دیدگاه سازمانی: مدیریت ضعیف امکان بروز خطا را فراهم می آورد.

۴- طبقه بندی خطای انسانی:

۴-۱- خطای مربوط به افراد:

الف- خطای سهوی:

خطایی که مورد میل فرد نیست و سهوا رخ می دهند.این خطا علیرغم اینکه فرد تصمیم دارد کارش را صحیح انجام دهد رخ می دهند. این خطاها گاهی ناشی از بی توجهی های لحظه ای (ناشی از عوامل درونی) و گاهی ناشی از حواس پرتی (عوامل خارجی) به وقوع می پیوندند.

ب- خطای شناسایی:

این خطا وقتی رخ می دهد که چیزی به اشتباه شناسایی شود. در مطالعه ای که در پالایشگاهها انجام شده بود سه چهارم خطاهای انسانی ناشی از نقص در برچسب تجهیزات و در نتیجه خطا در شناسایی تجهیزات گزارش شده است.

ج-  خطاهای ناشی از غیر ممکن بودن انجام وظیفه شغلی:

برخی از وظایف شغلی بسیار پیچیده، مشکل وحتی غیر ممکن برای انجام دادن هستند. در نتیجه برای انجام آنها از روشهای میان بر استفاده می شود. چنین مواردی اگر به دقت مورد بررسی قرار نگیرند می توانند منجر به بروز خطا شوند. هر چه وظیفه شغلی پیچیده تر و مشکل تر باشد احتمال وقوع خطا در آنها بیشتر خواهد بود.

د- خطاهای استدلالی:

این خطاها وقتی اتفاق می افتند که فرد اطلاعات صحیحی برای تصمیم گیری و اقدام بدست می آورد ولی تجزیه و تحلیل و نتیجه گیری ناصحیحی انجام می دهد. کمبود آموزش و تجربه به وقوع چنین خطاهایی کمک می کند.

ه- خطای ناشی از عدم تناسب فرد با وظیفه شغلی:

این دسته از خطاها معمولا ناشی از فاکتورهای انسانی است و درآنها فرد با وظیفه شغلی که به او محول شده متناسب نیست و همین عامل سبب بروز خطا می شود. به عنوان مثال قد شخصی که با رانندگی لیفتراک همخوانی ندارد.

و- خطای ناشی از کمبود دانش:

منبع معمول این نوع خطا نقص در بدست آوردن اطلاعات مناسب از دیگر افراد یا سازمانهاست که باعث می شود در مورد تجهیزات و عملکرد آنها اطلاعات کافی (به خصوص در شرایط غیر نرمال) وجود نداشته باشد و در نتیجه اپراتور بر حسب فرضیات خود که ممکن است اشتباه باشند و سبب بروز خطا شوند عمل کند.

ز- خطای ناشی از انتظارات وعادت  :

نوعی خطا که ناشی از انتظارات و عادات می باشد. انسانها ذاتا کارهایشان را بر حسب عادات انجام می دهند و این مسئله گاهی عذاب آور است. در بسیاری از مواقع آنچه ما می بینیم چیزی است که ما انتظار آن را داریم، حتی اگر مدرکی برای نقض آن وجود داشته باشد.این خطا خطای روزمره گی نیز نامیده می شود.این حالت بویژه در شرایطی که محدودیت زمانی و شرایط پر استرس شدیدتر خواهد بود.

۴-۲- خطاهای مرتبط با موقعیت:

الف- محیط  :  وقوع برخی خطاها به وسیله محیط تسهیل می شود مثل کمبود فضای کاری ، درجه حرارت بالا، روشنایی ضعیف، نور خیلی زیاد و …منجر به افزایش خطا ها می گردد.

ب- استرس:  تصمیم گیری در شرایط پر استرس می تواند منجر به بروز خطا شود. برخی از منابع حاکی از این است که در شرایط پر استرس احتمال بروز خطای انسانی ۵۰% می شود

ج- زمان: برخی از خطاها به علت محدودیتهای زمانی اتفاق می افتند. کمبود وقت باعث می شود فرد اقدام به انجام عملی کند و یا تصمیمی بگیرد که منجر به بروز خطا شود و یا اینکه در این زمان کوتاه اصلا عملی صورت نگیرد (خطای حذف).

۴-۳-     خطاهای مرتبط با سیستم:

الف- خطاهای ناشی از اعمال دیگران:

بسیاری از خطاها در حقیقت زنجیره ای از خطاها هستند و از یک خطای بنیادی ناشی می شوند. این مسئله ناشی از پذیرش کورکورانه اطلاعات، عمل دیگر افراد و … است.

ب-   خطاهای ناشی از طراحی نادرست تجهیزات:

به عنوان مثال در تابلوی کنترل فشارسنج در سه متری محل قرارگیری اپراتور چپ دست قرار دارد ولی حرارت سنج در سمت راست و در فاصله دو متری و این در حالی است که اپراتور می بایست سر ساعت هر دو مورد را خوانده و در گزارش ثبت کند. در نتیجه این طراحی نادرست ایجاد خطا می کند.

ج- خطاهای مربوط به دستور العمل:

گاهی اوقات دستورالعمل ها اشتباه بوده و برای انجام کار مناسب نیستند. چنین دستورالعملهایی سبب گیجی اپراتور و بروز خطا می شوند.

۵- سه قانون در باره خطاهای انسانی

—قانون اول : با تجربه  و یا بهترین افراد ممکن است بدترین خطاها را مرتکب شوند. چرا که بیشترین مسئولیت بر عهده آن‌ها قرار می‌گیرد.

—قانون دوم : سرزنش وتنبیه در مورد افرادی که فصد و نیت آن‌ها خوب بوده اما اقدامشان به نتایج از پیش برنامه ریزی شده نمی‌رسد درست و مناسب نخواهد بودوما باید به آن‌ها فرصت دهیم تا از اشتباهات خود درس بگیرند.

—قانون سوم : پی بردن به خطاهای انسانی آغاز جستجو در باره یافتن علت‌هاست نه پایان کار

۶- عوامل موثر بر خطاهای انسانی 

الف- پیچیدگی :

اندازه سیستم و یا تعداد مواردی که لازم است مشاهده، کنترل و مورد توجه قرار گیرند در بروز خطاهای انسانی نقش کلیدی را بازی می کنند. در واقع پیچیدگی با توجه به تعداد موارد، اهداف، نشانگرها، موارد پیش بینی شده در چک لیستها و یا قطعات و تجهیزاتی که باید بعنوان بخشی از فرایند مورد بررسی قرار گیرند تعیین می شود

ب- استرس

فشارهای وارده بر اپراتور جهت انجام کار صحیح، دقیق و ایمن باعث ایجاد استرس شده که آنهم بنوبه خود بر احتمال وقوع خطای انسانی می افزاید

ج- خستگی

خستگی جسمانی در اثر فاکتورهایی نظیر کمبود خواب و استراحت، تنوع وظایف و کم بودن زمان استراحت بین شیفتهای کار و غیره بوجود آید که می تواند بر نرخ خطاهای انسانی بیفزاید.

د- محیط

شرایط فیزیکی(درجه حرارت، درصد رطوبت، روشنایی، کیفیت هوای محیط کار و غیره) که اپراتور تحت آن شرایط فعالیت می نماید می تواند بر احتمال بروز خطاهای تأثیر بگذارد. همچنین محیط اجتماعی و فرهنگی نامناسب(برای مثال در جائیکه تشریک مساعی و همکاری وجود نداشته و روحیه کاری پائین باشد) نیز بر روی احتمال وقوع خطاهای انسانی مؤثر خواهد بود.

و- نامناسب بودن وضعیت زندگی کاری:

دستمزد ناکافی و غیرمنصفانه

شرایط کاری ناایمن و ناسالم

عدم فرصت برای توسعه بلاواسطه استعدادهای انسانی

عدم فرصت برای امنیت و رشد مداوم در آینده

نا دیده گرفتن حقوق فردی در سازمان کار

ز-  اعمال سلیقه های شخصی  در صورت نبوددستورالعمل های انجام کار

ک-  عدم وجود سازماندهی وظایف

تمرین: در هر مورد از خطاهای انسانی مثالی بیاورید.

دوستان عزیز شما می توانید جواب را به صورت نظر (کامنت) در زیر این پست قرار دهید در صورتی که می خواهید فایل ارسال کنید می توانید آنرا در جایی چون picoFile.com آپلود کنید بعد لینک را در قسمت کامنت ها بیاورید. با تشکر

اشتراک گذاری:
مطالب زیر را حتما بخوانید

دیدگاهتان را بنویسید