در 23 آوریل 2004 حریق در تاسیسات گروه پلاستیک سازی فورموسا مرکز ایلینویز را لرزاند. در این حادثه 5 نفر کشته شدند که یک زن و شوهر از جمله آن ها بود و 3 نفر هم به شدت صدمه دیدند. تخلیه محل فورا صورت پذیرفت و 150 شهروند از آن منطقه  خارج شدند. این حادثه برای شهر و همسایگان آن پیامد های اقتصادی وخیمی را به دنبال داشت چراکه سایت هیچگاه مجددا راه اندازی نشد.

این شرکت که حدود 139 نفر کارگر داشت, پلاستیک معمولی یا PVC تولید می کرد. PVC برای تولید محصولات متنوع از جمله کارت اعتباری، لوله سازی، البسه، محوطه سازی و … مورد استفاده قرار می گیرد. گروه شیمیایی  BORDEN در سال  1965این کارخانه را احداث کرد و Formosa در سال 2002 یعنی دو سال قبل از وقوع حادثه آن را خریداری کرد. کمیته تحقیق این حادثه را مورد مطالعه قرار داد که حاصل آن یک گزارش همراه با یافته ها و پیشنهاد اقدامات اصلاحی است.

در این حادثه پس از اینکه کارگری شیر راکتور تحت فشار حاوی مواد قابل اشتعال را باز نمود؛ انفجار رخ داد. این تراژدی احتمالا با یک خطای انسانی ساده رخ داد. با این حال مثل اغلب حوادث علل ریشه حادثه بسیار عمیق تر است. تحقیقات کمیته نشان می دهد که استفاده از روش‌های اجرایی و طراحی و تجهیزات بهتر می توانست احتمال این حادثه را کاهش دهد و از پیامدهای فاجعه بار آن جلوگیری کند. این کمیته با استفاده از شواهد فیزیکی و مستندات و مصاحبه با افرادی که پس از حادثه زنده ماندند؛ شرایط حادثه را بازسازی نمونده است.

در سایت Formosa 24 ظرف بزرگ PVC وجود داشت که راکتور نامیده می شدند و در گروه های 4 تایی قرار داشتند. در هر ظرف هزاران تن وینیل کلراید که بسیار سمی و قابل اشتعال است وجود داشت که تحت فشار و حرارت قرار می گرفت تا PVC ساخته شود. یک اپراتور از طریق پنل موجود در طبقه بالا فرایند را کنترل می کرد. هنگام اتمام فرایند کارگر دیگری از پله ها پایین امد و شیر راکتور را باز می‌کرد تا محصول درون آنرا به ظرف دیگر انتقال دهد. پس از تخلیه راکتور به طبقه بالا رفت تا با فشار آب درون راکتور را تمیز کند. آنگاه کارگر به طبقه پایین رفت و دکمه شیر تخلیه و شیر تحتانی راکتور را فشار داد. بدین ترتیب آب از آن خارج شد و به مسیر DRAIN ریخت.

پس از سه روز اپراتور به وسیله جت آب به تمیز کردن راکتور شماره 306 اقدام کرد. سپس برای باز کردن شیر تخلیه آن به طبقه پایین رفت تا آب حاصل از شست و شوی راکتور خارج گردد. ولی او اشتباه بزرگی کرد. کمیته تحقیق به این نتیجه رسید که او به جای باز کردن شیر تخلیه راکتور 306 که در سمت چپ طبقه پایین قرار داشت؛ به سمت راست طبقه پایین که گروه دیگر راکتور ها در حال کار بودند رفت و به راکتور شماره 310 نزدیک شد. این راکتور در حال شست و شو نبود. بلکه تحت فشار بالا و حرارت بود تا PVC تولید کند.

کارگر دکمه های باز کننده شیر تحتانی و شیر تخلیه را فشار داد که شیر تخلیه باز شد. اما شیر تحتانی راکتور بسته ماند. زیرا اینترلاک آن  برای افزایش ایمنی جریان هوای مورد نیاز در باز شدن شیر را مسدود کرد بود.  طراحی شیر این طور بود و باز نشدن شیر تحت فشار قرار داشت؛ معیاری برای ایمنی آن بود تا از تخلیه مواد و وقوع حادثه جلوگیری کند. اما کارگر به جای اینکه علت باز نشدن شیر را بررسی کند؛ تصمیم گرفت اینترلاک آن را بای پس کند. او مسیر تامین هوای شیر را قطع کرد و از مسیر دائمی تامین هوا که تنها باید از آن در شرایط اضطراری استفاده می شد؛ بهره گرفت و آنرا به شیر وصل کرد. بدین صورت شیر باز شد ناگهان مخلوط وینیل کلراید که قابلیت اشتعال بسیار زیادی داشت با شتاب به زمین ریخت و سر وصدای بلندی را اجرا کرد که شاهدین آنرا به صدای جت تشبیه کردند.

کارگران بوی وینیل کلراید را تشخیص دادند و بخارات نیز آژیرهای اعلان را فعال کرد . در این زمان سوپروایزر به سمت راکتور دوید و مشاهده کرد که وینیل کلراید از آن به زمین می ریخت و ابری از بخارات به ارتفاع نیم متر را تشکیل داده بود او فکر می کرد که می تواند از تخلیه مواد جلوگیری کند. به همین دلیل به طبقه بالا رفت و به اپراتور ها دستور داد که شیر ها را باز کنند که فشار داخل راکتور کم شود. سپس سوپروایزر و یکی از اپراتورها از راه پله ها به طبقه پایین بروند ولی با استشمام بوی وینیل کلراید  ایستادند و به طبقه بالا رفتند. آنگاه سوپروایزر سعی کرد از راه پله پشت ساختمان به طبقه پایین برود در همان زمان وینیل کلراید به شدت منفجر شد و شاهدان صدای سه یا چهار انفجار را شنیدند.

در این حادثه 4 کارگر یعنی 2 کارگر طبقه بالا و 2 کارگر که در طبقه پایین کار می کردند در جا کشته شدند. یکی از جان باختگان همان کسی بود که اشتباهی شیر راکتور را باز کرد. کارگر پنجم که به شدت سوخته بود نیز دو هفته بعد فوت کرد. سوپروایزر و دو کارگر دیگر هم که در پله کان ساختمان بودند به شدت صدمه دیدند. نیروی انفجار قسمت اعظم سایت را تخریب کرد که آزمایشگاه و دفاتر ایمنی و مهندسی از آن جمله بود. انفجار سقف مربوطه راکتورها رابه سمت بالا پرتاب کرد. دیوارها و بخش‌های فلزی لوله‌ها را تخریب و بتن تقویت شده بالا را نیز کنده شد و روی دستگاه‌ها فروریخت.

یافته های کمیته تحقیق حاکی از آن هست که سیستم های روش های اجرایی که توسط برد تخصصی وفرموسا در اختیار بود کفایت کافی جهت کاهش احتمال خطر انسانی احتمالی را نداشت. فرموسا آموزش‌های لازم به کارگران خود را نداده بود و تمرینات لازم جهت آمادگی هنگام تخلیه مواد را اجرا نکرده بود. تمرین های تخلیه سریع افراد می توانست جان افراد را نجات دهد.

یکی از راهکارهای جلو گیری از خطای انسانی که کمیته تحقیق به آن پی برد؛ فراهم کردن ضرایب ایمنی بیشتری برای تجهیزاتی مثل شیر های مهم است. قفل هایی که در زمان تحت فشاربودن راکتور از باز شدن شیر جلوگیری کند. بای پس کردن اینترلاک شیر با اتصال شیر هوای اضطراری که در نزدیکی آن قرار گرفته بود به سادگی قابل انجام بود. به علاوه راکتورهای شماره گذاری شده در دو سمت پله در دو گروه چهارتایی مشابه قرار گرفته بودند؛ این مسئله احتمال اشتباه کردن اپراتور را افزایش می داد.

در طبقه پایین هیچگونه درجه یا علامت یا چراغ خطری وجود نداشت که به کارگر نشان دهد که به کارگر نشان دهد راکتور در حال انجام فرایند و تولید وینیل کلراید است. اپراتورها نیز به بی سیم مجهز نبودند. به همین دلیل هیچ راهی نداشتند که شرایط راکتور را با اپراتور طبقه بالا چک کنند. در سال 1992 شرکت BORDEN برنامه ای جهت آنالیز خطرات فرایند انجام داده بود که در آن نوشته بود اینترلاک مربوط به شیر پایین راکتور مستعد استفاده نادرست و استفاده از سیف گاردهای دیگر را توصیه کرده بود که البته مورد قبول واقع نشد. آنالیز خطر دیگری که در سال 1999 انجام گرفته بود نیز به پیامدهای شدید حاصل از بازشدن ناگهانی شیر تحتانی راکتور اشاره کرده بود ولی در مورد آن نیز نتیجه گیری نادرستی انجام گرفت. یعنی این طور توجیه شد که اینترلاک این شیر برای پیشگیری از پیامد های شدید کفایت خواهد کرد.

شرکت باید شبه حوادث را کاملا مورد تحقیق قرار داده و تمام شرایط خطرناک و ضعف های ایمنی را مورد توجه قرار دهد. شرکت فورموسا قبل از این حادثه رویداد متعدد دیگری را تجربه کرده که همگی مربوط به راکتور بودند و تمامی این ها نشان می دهد پیامدهای فاجعه بار حاصل از پیامدهای انسانی بوده است.

در سال 2003 یکی از اپراتورهای قسمت تولید PVC به اشتباه شیر راکتور را باز کرد که در اثر آن 8000 پاند وینیل کلراید به اتمسفر تخلیه شد در فوریه 2004 یکی از اپراتور های ایلاپولیس ، اینترلاک‌های شیر انتهایی یکی از راکتورها را از کار انداخت که باعث تخلیه مقادیر قابل توجه وینیل کلراید به اتمسفر شد. پس از آن فرموسا به این نتیجه رسید که کنترل کننده های دیگری را نیازدارد اما برای انجام بهبود با سرعت کافی اقدام نکرد و دوماه بعد از آن حادثه انفجار رخ داد.

وقتی مقادیر زیادی مواد شیمیایی به محیط تخلیه شود؛ لازم است کلیه کارکنان با حداکثر سرعت ممکن از آن محل دور شوند و نیاز است شرکت‌ها روش های تخلیه از شرکت را به کارکنان خود آموزش دهند. در این حادثه دو نفر از اپراتور ها در طبقه بالا ماندند و سعی کردند با باز کردن شیرها فشار تخلیه وینیل کلراید را کاهش دهند و این درست در زمانی بود که در طبقه پایین انفجار شکل گرفت اما اگر تخلیه محل به سرعت انجام می شد جان آنها حفظ می گشت.

کمیته تحقیق راه های مختلفی را کشف کرد که شرکت‌ها می توانند با انجام آنها از وقوع این گونه حوادث جلوگیری کنند. این کمیته برای جلوگیری از حوادث آتی این توصیه‌های امنیتی به شرکت ها و دیگر مشاوران آن ها ارائه نموده است که به شرح زیر است:

• فورموسا باید طراحی و عملیات ساخت PVC را بازنگری کند و اطمینان حاصل کند که فرایند های شیمیایی طوری طراحی شده باشند که پیامد های ناشی از خطای انسانی را کاهش می دهند.
• کنترل اینترلاک ها را که به منظور ایمنی بیش تر ساخته اند؛ بهبود بخشند.
• خطراتی که ریسک بالایی دارند با دقت بیش تر ارزیابی نمایند.
• پیامد های ناشی از حوادث و شبه حوادث را در نظر بگیرند.
• اقدامات واکنش در شرایط اضطراری مانند تخلیه قوری محل را با تمرین های دوره ای ارتقا دهند.

این حادثه به این دلیل رخ داد که شرکت فورموسا به آثار خطای انسانی در وقوع حوادث فاجعه بار و پیامد های آن به قدر کافی توجه نکرده بود. تمام افراد اشتباه می کنند لذا نکته مهم آن است که طراحی فرایند باید به گونه ای باشد که تمام احتمالات خطای انسانی را دربر گیرد.

خطا جزیی از انسان است و این جمله هنوز به عنوان جزیی از شخصیت وجودی ما انسانها تعریف می شود.

درحالی که سازمانها تلاش می کنند به سطح خطای صفر برسند ولی این هدف یک هدف دست یافتنی نیست.

تا زمانی که عملکرد انسانها در یک محیط پیچیده صورت گیرد خطا اتفاق خواهد افتاد.

۲- تعریف خطای انسانی:

خطاهای انسانی به مجموعه ای از اعمال انسانی اطلاق می شود که از هنجارها، حدود و استانداردهای از قبل تعریف شده، طبیعی و قابل قبول تخطی می نمایند.

۳- دیدگاه های علت یابی خطای انسان

دیدگاه مهندسی: انسان قابل اعتماد نیست- باید با اتوماسیون و طراحی خطا را حذف کرد.

• دیدگاه فردی: انگیزه و شخصیت عامل خطا
• دیدگاه شناختی : عدم تطابق توانائیهای فرد با نیازمندیهای کار
• دیدگاه سازمانی: مدیریت ضعیف امکان بروز خطا را فراهم می آورد.

۴- طبقه بندی خطای انسانی:

۴-۱- خطای مربوط به افراد:

الف- خطای سهوی:

خطایی که مورد میل فرد نیست و سهوا رخ می دهند.این خطا علیرغم اینکه فرد تصمیم دارد کارش را صحیح انجام دهد رخ می دهند. این خطاها گاهی ناشی از بی توجهی های لحظه ای (ناشی از عوامل درونی) و گاهی ناشی از حواس پرتی (عوامل خارجی) به وقوع می پیوندند.

ب- خطای شناسایی:

این خطا وقتی رخ می دهد که چیزی به اشتباه شناسایی شود. در مطالعه ای که در پالایشگاهها انجام شده بود سه چهارم خطاهای انسانی ناشی از نقص در برچسب تجهیزات و در نتیجه خطا در شناسایی تجهیزات گزارش شده است.

ج-  خطاهای ناشی از غیر ممکن بودن انجام وظیفه شغلی:

برخی از وظایف شغلی بسیار پیچیده، مشکل وحتی غیر ممکن برای انجام دادن هستند. در نتیجه برای انجام آنها از روشهای میان بر استفاده می شود. چنین مواردی اگر به دقت مورد بررسی قرار نگیرند می توانند منجر به بروز خطا شوند. هر چه وظیفه شغلی پیچیده تر و مشکل تر باشد احتمال وقوع خطا در آنها بیشتر خواهد بود.

د- خطاهای استدلالی:

این خطاها وقتی اتفاق می افتند که فرد اطلاعات صحیحی برای تصمیم گیری و اقدام بدست می آورد ولی تجزیه و تحلیل و نتیجه گیری ناصحیحی انجام می دهد. کمبود آموزش و تجربه به وقوع چنین خطاهایی کمک می کند.

ه- خطای ناشی از عدم تناسب فرد با وظیفه شغلی:

این دسته از خطاها معمولا ناشی از فاکتورهای انسانی است و درآنها فرد با وظیفه شغلی که به او محول شده متناسب نیست و همین عامل سبب بروز خطا می شود. به عنوان مثال قد شخصی که با رانندگی لیفتراک همخوانی ندارد.

و- خطای ناشی از کمبود دانش:

منبع معمول این نوع خطا نقص در بدست آوردن اطلاعات مناسب از دیگر افراد یا سازمانهاست که باعث می شود در مورد تجهیزات و عملکرد آنها اطلاعات کافی (به خصوص در شرایط غیر نرمال) وجود نداشته باشد و در نتیجه اپراتور بر حسب فرضیات خود که ممکن است اشتباه باشند و سبب بروز خطا شوند عمل کند.

ز- خطای ناشی از انتظارات وعادت  :

نوعی خطا که ناشی از انتظارات و عادات می باشد. انسانها ذاتا کارهایشان را بر حسب عادات انجام می دهند و این مسئله گاهی عذاب آور است. در بسیاری از مواقع آنچه ما می بینیم چیزی است که ما انتظار آن را داریم، حتی اگر مدرکی برای نقض آن وجود داشته باشد.این خطا خطای روزمره گی نیز نامیده می شود.این حالت بویژه در شرایطی که محدودیت زمانی و شرایط پر استرس شدیدتر خواهد بود.