آموزش تجزیه و تحلیل حوادث- قسمت هشتم

ساعت ۳ بعد از ظهر نفتکش شماره ۱۲ ع ۲۷۴ ایران ۱۴ وارد انبار می‌شود. بارگیری در کمپارتمان اول تانکر با موفقیت انجام می‌شود. کمپارتمان انتهایی دچار اضافه بار می‌شود و کارگر اندازه گیر که سه روز از آغاز کارش می‌گذرد به کمک راننده و با استفاده از یک سطل فلزی سوخته اضافه را از شیرهای تخلیه خالی می‌کنند و در کمپارتمان وسط میریزند. تداوم این کار باعث جمع شدن بخار حاصل از مواد در اطراف شیرهای تخلیه و سطل می‌شوند. در نتیجه تخلیه الکتریسیته ساکن از ریزش فراوری به درون سطل یا لباس راننده ناحیه شیرهای تخلیه و سطل دچار آتش‌سوزی می‌شوند.

با وقوع آتش سوزی، راننده نفتکش را از محل بارگیری خارج می‌کند و آتش به دیگر قسمت ها سرایت نکند. کارگر اندازه‌گیری نیز سکوی بارگیری را ترک می‌کند. اما چون دریچه تانکر و شیرهای تخلیه بازمانده بودند؛ در اثر تکان های ناشی از حرکت، فرآورده در مسیر حرکت نفتکش پاشیده شده و باعث گسترش آتش‌سوزی می‌شود. در سکوی مجاور نیز راننده دیگری نفتکش خود را به سرعت از محل حادثه خارج می کند. اما در دو سکوی بعدی رانندگان از ترس انفجار نفتکش ها را رها کرده و فرار می‌کنند. در سکوی پنجم بارگیری نفت- کشی که در حال بارگیری بوده و همراه کارگر اندازه گیر روی نفتکش و بدون بستن شیر بازو به راه می‌افتد و از محل آتش‌سوزی خارج می شود. در همین حین کارگر دیگری بر روی سکوی پنجم می‌رود و سعی می‌کند بازو را ببندد ولی موفق نمی‌شود و ریزش فراورده به زمین تا زمانی که الکترو پمپ  را خاموش می نماید، ادامه پیدا می‌کند.

ریزش فرآورده بر زمین، وزش شدید باد و دمای ۵۲ درجه سانتی‌گراد و تبخیر بنزین در برخورد با زمین داغ باعث می‌شود آتش با حجم گسترده ای محل بارگیری را فراگیرد. استادکار آتش‌نشانی نیز آگاهی از آتش سوزی خود را به بارگیری می‌رساند و به رغم امکانات ناکافی و غیر استاندارد مثلاً با استفاده لوله آب ۶ اینچی که توان  آبرسانی کافی را ندارد؛ عملیات مهار آتش را آغاز می‌کند. با درخواست کمک از طرف حراست نیروهای آتش نشانی شهر، بندر و پتروشیمی به سمت انبار حرکت می‌کند و به دلیل پهنای کم جاده و ترافیک سنگین با هجوم نفتکش‌های که در برخی بخش خروجی انبار نیروهای کمکی تاخیر حدوداً ۲۰ دقیقه به محل حادثه می‌رساند و پس از دو ساعت تلاش پیوسته آتش مهار شد.

اما اگر سیستم‌های بارگیری و ایمنی استاندارد بودند؛ اگر پیمانکار آشنایی کافی با سیستم کاری و اصول ایمنی می‌داشت و اگر کارگر بارگیری تجربه کافی می‌داشت و در شرایط کاری مساعد کار می‌کرد؛ اگر آموزش و ایمنی درستی به کارگران و رانندگان داده شده بود؛ اگر لوله آب آتش‌نشانی بر اساس خواسته ای که پیشتر چند بار اعلام شده بود؛ تعویض شده بود؛ اگر جاده انبار قبلا تعریض شده بود؛ اگرهایی که اگر به موقع به آنها گفته شده بود؛ آیا هرگز این حادثه رخ می‌داد؟

آیا وقت آن نرسیده تا اداره ی امور را به افراد مجرب و کارآزموده بسپاریم؟