RCA و تحلیل 5-Why حوادث لیفتینگ و شیمیایی
اگر گزارش حادثه با جمله «اپراتور بی‌احتیاطی کرد» تمام شود، احتمالاً علت اصلی هنوز در کارگاه منتظر حادثه بعدی است.یک بار 8 تنی سقوط می‌کند. گزارش اولیه می‌نویسد: «ریگر زاویه اسلینگ را اشتباه انتخاب ک...
آموزش تحلیل علت ریشه‌ای (RCA) در حوادث پالایشگاهی + مدل‌ها
خلاصه :
در مجتمع‌های پیچیده گازی مانند پارس جنوبی، بررسی حادثه (Incident Investigation) یک ابزار مچ‌گیری نیست؛ بلکه فرآیندی حیاتی برای یادگیری سازمانی و کشف «چرایی شکست سیستم» است. تحلیل علت ریشه‌ای ...
فنون مصاحبه با شاهدان حادثه در پالایشگاه (راهنمای تیم RCA)
خلاصه :
در محیط‌های عملیاتی پرتنشی مانند مجتمع‌های گازی عسلویه، حافظه انسان پس از یک رخداد بحرانی (مانند نشت گاز ترش یا انفجار) به شدت آسیب‌پذیر و تحریف‌پذیر است. مصاحبه با شاهدان حادثه، یک بازجویی پ...
نقش داده‌های حوادث در ارتقای سیستم‌های حفاظتی پالایشگاه
خلاصه :
در مجتمع‌های گازی عظیم پارس جنوبی، جمع‌آوری داده‌های حوادث تنها برای تکمیل بایگانی دپارتمان HSE نیست؛ بلکه این داده‌ها خوراک خام برای بازکالیبره کردن لایه‌های دفاعی پالایشگاه هستند. درک شهودی...
تحلیل ریشه‌ای حوادث فرآیندی (RCA): پیاده‌سازی BowTie و Tripod-Beta در تأسیسات بالادستی
🚨 سناریوی واقعی: حادثه‌ای که سه بار تکرار شد و هر بار «خطای اپراتور» نام گرفت
طی ۱۸ ماه، یک واحد بهره‌برداری در جنوب ایران سه بار متوالی حادثه نشت گاز از یک فلنج خط تولید را تجربه کرد. هر سه گزار...
درس هشتم: گذار از “خطای انسانی” به “خطای سیستمی”
تحلیل ریشه‌ای حوادث (RCA)
خلاصه درس:
بزرگترین فریب در صنعت نفت و گاز، برچسب زدن «خطای انسانی» (Human Error) بر روی حوادث است. وقتی یک کارگر دچار حادثه می‌شود، بستن پرونده با عنوان «بی‌احتیاطی کا...
در مصاحبه HSE این ۵ سؤال درباره حادثه، بحران و ریشه یابی پرسیده می شود!
خلاصه مقاله
خیلی از متقاضیان استخدام HSE فکر می‌کنند اگر بعد از شنیدن واژه «حادثه» چند اصطلاح مثل گزارش‌نویسی، علت‌یابی یا مانور را به زبان بیاورند، پاسخ قابل قبولی داده‌اند. اما در مصاحبه‌های حر...
آموزش تجزیه و تحلیل حوادث- قسمت هشتم
ساعت ۳ بعد از ظهر نفتکش شماره ۱۲ ع ۲۷۴ ایران ۱۴ وارد انبار می‌شود. بارگیری در کمپارتمان اول تانکر با موفقیت انجام می‌شود. کمپارتمان انتهایی دچار اضافه بار می‌شود و کارگر اندازه گیر که سه روز از آغاز ...
آموزش تجزیه و تحلیل حوادث- قسمت پنجم
برای شروع رشد حرفه ای روی تصویر زیر کلیک کنید:
ابتدا مروری بر روند کلی کار انجام دهیم. در فرایند تجزیه و تحلیل حوادث چه گام هایی لازم است برداریم ؟
تج...
