آموزش تجزیه و تحلیل حوادث- قسمت اول

تجزیه و تحلیل حوادث چقدر اهمیت دارد و در کجاها اهمیت دارد و دنیا چه جوری به آن نگاه می کند. آیا رد پای تجزیه و تحلیل حوادث در استانداردها دیده می شود یا یک فرایند غیر ضروری است؟

جرج سانتایانا می‌گوید: آنان که گذشته را به خاطر نمی آورند؛ محکوم به تکرار آن هستند. اگر ما گذشته را فراموش کنیم؛ علت‌های کارهایی شکت خورده ای که در گذشته انجام دادیم؛ باز باعث شکستمان می شوند.چه در زندگی فردی و چه در زندگی شغلی و اجتماعی مان، نیاز داریم که اتفاقات گذشته را تحلیل کنیم.

در دنیا حوادث بزرگ نسبتاً زیادی وجود دارد. یکی از این حوادث، حادثه سوسو ایتالیاست که در سال ۱۹۷۶ اتفاق افتاده است. سوسو یک شهر کوچک با ۱۷ هزار سکنه در ۱۵ کیلومتری شهر میلان ایتالیا قرار دارد. یک کارخانه تحت عنوان سوسو قرار 5-4-2تری کلرو فنول را با استفاده از مواد اولیه‌ی تترا کلرو بنزن و سود سوز آور در حضور اتیل گلایکول تولید می‌کرد. در این فرآیند دی اکسین معمولا تولید نمی شد؛ مگر به اندازه خیلی ناچیز!

در روز دهم جولای ۱۹۷۶ راکتوری که برای این فعل و انفعالات وجود داشت؛ بیش از حد داغ می شود و این واکنش گرمازا از کنترل خارج می‌شود. حرارت زیاد منجر به تولید دی اکسین می‌شود. افزایش فشار راکتور باعث پاره شدن راپچر دیسک می شود و گاز یا بخاری که داخل راکتور به بیرون هدایت می‌شود. چه موادی به محیط تخلیه می شود؟ علاوه بر مواد اولیه و محصولات داخل راکتور، دی اکسین تولید شده به مدت 20 دقیقه به محیط  تخلیه می‌گردد. در نتیجه این انتشار یک ابر سفید از دی اکسین تشکیل می شود و محیط مجاور را تحت تاثیر قرار می دهد.

از طرفی باران نیز می بارد و باران سبب شسته شدن و مقداری  نفوذ دی اکسین به خاک می شود. جالب است که بدانید 17 کیلومتر از نواحی اطراف این کارخانه آلوده می‌شود و 4 چهار کیلومترمربع آن غیرقابل سکونت می‌شود. در این حادثه ۲۵۰ نفر دچار عوارض پوستی کلراکنه و ۴۵۰ نفر هم دچار سوختگی به وسیله سود سوز آور می شود. حادثه جانی در بر نداشته اما هزینه‌های این آلودگی زدایی بسیار زیاد بود. ۵۰ نفر بعد از این حادثه مسئول پاکسازی آلودگی می شود که متاسفانه بر اثر مواجهه با مواد سمی 4 نفر فوت می‌کنند. این حادثه منجر به تصویب قانون سوسو دایرکتیو می‌شود که تمام کمپانی‌های اروپایی را ملزم می کند که انجام کارهای شان را باید به شیوه ایمن انجام دهند.

فرض کنید شما در حال نظارت بر یک سایت شغلی هستید که دو ساعت با دفتر شرکت شما فاصله دارد. یکی از کارگران پیمانکار فرعی با سر آسیب دیده و خونی به شما مراجعه می‌کند؛ شما باید گزارش رویداد را تکمیل کنید. در قسمت مربوط به علل اصلی، کمکی و ریشه ای را چه چیزی خواهید نوشت؟

تعریف تجزیه و تحلیل حوادث از دیدگاه اوشا: تجزیه و تحلیل حوادث فرآیند، آشکار سازی ریشه های حادثه و اجرای مراحلی برای پیش گیری از رخداد حوادث مجدد است. پس علت اصلی تجزیه و تحلیل حوادث پیش گیری از حوادث است.

شکلی را که OSHA برای این تعریف بکار برده است؛ نشان می دهد که مطالعه  حوادث خود یک فرایند هست که باید به خوبی شناسایی شود تا ببینیم چطور کار میکند؟ با چه اطلاعاتی باید تغذیه شود و خروجی استاندارد آن که می‌تواند به پیش گیری از وقوع حوادث منجر شود؛ چیست؟

همین طور OSHA چند چرخ دنده را در تصویر نشان داده است. یعنی برای فرایند تجزیه و تحلیل حوادث اجزایی وجود دارد که باید کار خود را به نحو احسن انجام دهند. هدف من از یاد آوری این تعریف این است ما در تجزیه و تحلیل حوادث، اول دنبال آشکار کردن علل ریشه ای هستیم.

OSHA از incident استفاده کرده است نه از accident !

Incident معادل با رویداد (پدیده ی قابل پیش گیری) است.

Accident معادل با حادثه تصادفی است.