نقشه علت

  خلاصه مقاله؛ حادثه با پیدا کردن «مقصر» دوباره تکرار می‌شود اگر بعد از یک حادثه فقط بگوییم «اپراتور اشتباه کرد»، احتمال زیادی وجود دارد که حادثه بعدی با یک نفر دیگر و به شکل دیگری تک...