تحلیل شکست موانع در حوادث ایمنی فرایند
خلاصه :
هدف این درس، توانمندسازی تیم بررسی رخداد برای فراتر رفتن از مقصریابی فردی و هدایت تمرکز به سمت «وضعیت لایه‌های حفاظتی» است. خواننده پس از مطالعه این راهنما می‌آموزد که چگونه شواهد میدانی و...
عوامل انسانی و سازمانی در خطاهای عملیاتی
خلاصه :
در این مقاله یاد می‌گیرید چگونه هنگام تحلیل یک خطا، از «مقصریابی فردی» فراتر رفته و «شرایط پنهان سازمانی» را شناسایی کنید. این رویکرد به شما کمک می‌کند تا به جای سرزنش اپراتور، نقص در موانع...
مدیریت فرهنگ ایمنی رفتاری (BBS) پیمانکاران در مجتمع‌های گازی
خلاصه :
در مقالات پیشین، مکانیسم‌های انتخاب، آموزش و پایش میدانی را بررسی کردیم. اما یک حقیقت تلخ در مجتمع‌های گازی عسلویه وجود دارد: سیستم‌های مبتنی بر «نظارت پلیسی» تنها زمانی کار می‌کنند که ناظر د...
مدیریت عوامل انسانی در اتاق کنترل پالایشگاه گاز
خلاصه :
در صنایع فرآیندی، اپراتور اتاق کنترل آخرین تصمیم‌گیرنده قبل از فعال شدن بسیاری از لایه‌های حفاظتی است. با این حال، حوادث بزرگ معمولاً نتیجه یک «اشتباه فردی» نیستند؛ بلکه حاصل ترکیب ضعف طراح...
خطای انسانی در عملیات گاز؛ HFACS ساده‌شده برای سرپرست و HSE
خلاصه مقاله؛ وقتی اپراتور اشتباه می‌کند، تحلیل از همان‌جا شروع می‌شود، نه اینکه تمام شود.
در بسیاری از حوادث عملیاتی، اولین جمله‌ای که شنیده می‌شود این است: «اپراتور اشتباه کرد.»
ا...
تفاوت حفاظت‌های غیرفعال، فعال و رویه‌ای در ایمنی فرآیند چیست؟
خلاصه مقاله
یکی از مهم‌ترین جاهایی که تحلیل‌گران تازه‌کار در مهندسی ایمنی فرآیند دچار خطا می‌شوند، این است که هر چیزی را که ظاهراً از حادثه جلوگیری می‌کند، بدون تفکیک درست، یک «حفاظت» در نظر می‌گیرند...
مدیریت آلارم چگونه از حوادث فرایندی پیشگیری می‌کند؟
خلاصه مقاله
گاهی مسئله این نیست که اپراتور هشدار دریافت نکرده است؛ مسئله این است که هشدارهای بسیار زیاد، نامرتبط، تکراری یا بدتنظیم باعث شده‌اند هشدار حیاتی در میان انبوه پیام‌ها گم شود. در بسیاری از...
چگونه خرابی با علت مشترک، چند لایه حفاظتی را هم‌زمان از کار می‌اندازد؟
خلاصه مقاله
تصور کنید برای یک سناریوی خطرناک در واحد فرایندی، سه لایه حفاظتی تعریف شده است: یک آلارم، یک سامانه قطع خودکار و یک اقدام عملیاتی. روی کاغذ، همه‌چیز مطمئن به نظر می‌رسد. اما اگر هر سه لای...
چطور از یک مطالعه موردی واقعی برای یادگیری ایمنی فرآیند استفاده کنیم؟
خلاصه مقاله
خیلی‌ها مطالعه موردی می‌خوانند، اما از آن مهارت حرفه‌ای استخراج نمی‌کنند. تفاوت اصلی بین مطالعه سطحی و یادگیری واقعی این است که شما حادثه یا شبه‌حادثه را فقط به‌عنوان یک روایت نبینید، بلک...
