تحلیل ریشهای حوادث فرآیندی (RCA): پیادهسازی BowTie و Tripod-Beta در تأسیسات بالادستی
🚨 سناریوی واقعی: حادثهای که سه بار تکرار شد و هر بار «خطای اپراتور» نام گرفت
طی ۱۸ ماه، یک واحد بهرهبرداری در جنوب ایران سه بار متوالی حادثه نشت گاز از یک فلنج خط تولید را تجربه کرد. هر سه گزار...
1405/07/10
ارسال شده توسط رامیار معصومی