مدل پاپیونی

خلاصه : هدف این درس، توانمندسازی تیم بررسی رخداد برای فراتر رفتن از مقصریابی فردی و هدایت تمرکز به سمت «وضعیت لایه‌های حفاظتی» است. خواننده پس از مطالعه این راهنما می‌آموزد که چگونه شواهد میدانی و...

در تأسیسات پالایشگاهی، خرابی قطعات، خطای عملیاتی و انحراف شرایط فرایندی رویدادهایی روزمره هستند؛ اما چرا همه این نقص‌ها به آتش‌سوزی، انفجار یا مسمومیت‌های مرگبار ختم نمی‌شوند؟ تفاوت میان یک «نشتی جزئی...