آموزش تحلیل علت ریشه‌ای (RCA) در حوادث پالایشگاهی + مدل‌ها
خلاصه :
در مجتمع‌های پیچیده گازی مانند پارس جنوبی، بررسی حادثه (Incident Investigation) یک ابزار مچ‌گیری نیست؛ بلکه فرآیندی حیاتی برای یادگیری سازمانی و کشف «چرایی شکست سیستم» است. تحلیل علت ریشه‌ای ...
فنون مصاحبه با شاهدان حادثه در پالایشگاه (راهنمای تیم RCA)
خلاصه :
در محیط‌های عملیاتی پرتنشی مانند مجتمع‌های گازی عسلویه، حافظه انسان پس از یک رخداد بحرانی (مانند نشت گاز ترش یا انفجار) به شدت آسیب‌پذیر و تحریف‌پذیر است. مصاحبه با شاهدان حادثه، یک بازجویی پ...
اصول گزارش‌نویسی فنی و مستندسازی یافته‌های حوادث (RCA) در پالایشگاه
خلاصه :
در مجتمع‌های پالایشگاهی گازی پارس جنوبی، یک گزارش بررسی حادثه (Incident Investigation Report) اگر به تغییر رفتار سازمان و بهبود سیستم‌های لایه‌های حفاظتی (Safeguards) منجر نشود، صرفاً یک سند ...
بررسی حوادث فرآیندی در پالایشگاه‌های گاز
خلاصه :
در صنایع فرآیندی، حادثه بزرگ معمولاً نتیجه یک خطای منفرد نیست؛ بلکه حاصل زنجیره‌ای از ضعف‌های طراحی، تصمیم‌های مدیریتی، خرابی تجهیزات، نقص موانع حفاظتی و خطاهای عملیاتی است.
بررسی حوادث فر...
تحلیل ریشه‌ای حادثه؛ Why، Cause Map و TapRooT | راهنمای کارشناس HSE
خلاصه مقاله؛ حادثه با پیدا کردن «مقصر» دوباره تکرار می‌شود
اگر بعد از یک حادثه فقط بگوییم «اپراتور اشتباه کرد»، احتمال زیادی وجود دارد که حادثه بعدی با یک نفر دیگر و به شکل دیگری تک...
