آموزش تئوری دومینو و زنجیره خطا در حوادث فرآیندی (RCA)
خلاصه :
در مجتمع‌های گازی عظیم مانند پارس جنوبی، حوادث هرگز به صورت نقطه‌ای و ناگهانی رخ نمی‌دهند؛ بلکه نتیجه سقوط پی‌درپی قطعات یک پازل یا «زنجیره خطا» هستند. تئوری دومینو (Domino Theory) به ما نشان...
آموزش کاربردی مدل Bowtie در تحلیل حوادث پالایشگاهی (RCA)
خلاصه :
در مجتمع‌های پالایشگاهی پارس جنوبی که با سیالات به شدت سمی و اشتعال‌پذیر مانند گاز ترش (H₂S) و میعانات گازی سروکار دارند، فهم دقیق اینکه چگونه یک انحراف عملیاتی از سدهای دفاعی عبور می‌کند، حی...
اصول گزارش‌نویسی فنی و مستندسازی یافته‌های حوادث (RCA) در پالایشگاه
خلاصه :
در مجتمع‌های پالایشگاهی گازی پارس جنوبی، یک گزارش بررسی حادثه (Incident Investigation Report) اگر به تغییر رفتار سازمان و بهبود سیستم‌های لایه‌های حفاظتی (Safeguards) منجر نشود، صرفاً یک سند ...
مدیریت اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه (CAPA) در حوادث پالایشگاه
خلاصه :
ارزش یک فرآیند بررسی حادثه، به حجم گزارش یا پیچیدگی مدل‌های RCA آن نیست؛ بلکه دقیقاً به توانایی سازمان در تعریف و اجرای مؤثر اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه (Corrective and Preventive Actions - CA...
اشتراک‌گذاری درس‌آموخته‌ها (Lessons Learned) در حوادث پالایشگاه
خلاصه :
در اکوسیستم پیچیده پارس جنوبی، یک رویداد نزدیک به حادثه (Near Miss) در فاز ۱، اگر به درستی تحلیل و به اشتراک گذاشته نشود، می‌تواند فردا به یک انفجار مرگبار (Accident) در فاز ۱۲ تبدیل شود. ایس...
تحلیل روند حوادث (Trending) و آمار در پالایشگاه (API 754)
خلاصه :
در مجتمع‌های عظیم گازی پارس جنوبی، حوادث بزرگ هرگز بدون هشدار قبلی رخ نمی‌دهند؛ سیستم همواره از طریق رویدادهای نزدیک به حادثه (Near Miss) و حوادث جزئی با ما صحبت می‌کند. تحلیل یک حادثه به صور...
نقش داده‌های حوادث در ارتقای سیستم‌های حفاظتی پالایشگاه
خلاصه :
در مجتمع‌های گازی عظیم پارس جنوبی، جمع‌آوری داده‌های حوادث تنها برای تکمیل بایگانی دپارتمان HSE نیست؛ بلکه این داده‌ها خوراک خام برای بازکالیبره کردن لایه‌های دفاعی پالایشگاه هستند. درک شهودی...
مبانی ممیزی سیستم مدیریت ایمنی (ISO 45001) در پالایشگاه گاز
خلاصه :
به عنوان یک ممیز سرممیز در پالایشگاه‌های پارس جنوبی، بارها شاهد بوده‌ام که گواهینامه ISO 45001 روی دیوار دفتر مدیرعامل نصب شده، اما در سایت، اپراتور با تجهیزات حفاظت فردی ناقص روی خط گاز ترش ...
تکنیک‌های بازرسی ایمنی رفتاری در پالایشگاه گاز (BBS)
خلاصه :
به عنوان یک ممیز سیستم‌های مدیریت در پارس جنوبی، بارها دیده‌ام که حوادث فاجعه‌بار نه به دلیل خرابی تجهیزات، بلکه به دلیل دور زدن عمدی دستورالعمل‌ها توسط پرسنل باتجربه رخ داده‌اند. بازرسی ایمن...
بازرسی دوره‌ای تجهیزات ایمنی در پالایشگاه گاز (رویکرد PSM)
خلاصه :
در اتمسفر خورنده و پرخطر عسلویه، تجهیزات ایمنی و آتش‌نشانی (Safety Critical Equipment - SCE) آخرین لایه دفاعی (LOPA) در برابر فاجعه هستند. بازرسی این تجهیزات صرفاً پر کردن یک چک‌لیست و ثبت تا...
طراحی چک‌لیست بازرسی متمرکز بر ریسک در پالایشگاه گاز (PSM)
خلاصه :
به عنوان یک ممیز در پارس جنوبی، هزاران چک‌لیست بازرسی را دیده‌ام که تماماً «تیک سبز» خورده‌اند، در حالی که در همان واحد، حوادث فرآیندی مکرر رخ می‌دهد. مشکل کجاست؟ چک‌لیست‌های کپی‌شده و یکسان ...
ممیزی شخص ثالث HSE در پالایشگاه گاز: عبور از کوری سازمانی
خلاصه :
در مجتمع‌های گازی پارس جنوبی، بزرگترین دشمن ایمنی، «کوری سازمانی» است. وقتی ممیزان داخلی هر روز از کنار نشت جزئی یک پمپ آمین یا آلارم‌های بای‌پس‌شده می‌گذرند، این انحرافات برایشان تبدیل به هن...
