گزارش Near Miss در کارگاه نفت و گاز؛ حادثه‌ای که این بار اتفاق نیفتاد را جدی بگیرید
⚠️ یک شگل 6.5 تنی از ارتفاع سقوط کرد و فقط 40 سانتی‌متر با پای تکنسین فاصله داشت. کسی آسیب ندید؛ اما این «اتفاق خوب» نیست، یک هشدار جدی است.اگر همان شگل 40 سانتی‌متر جابه‌جا سقوط می‌کرد، نتیجه می‌توان...
RCA و تحلیل 5-Why حوادث لیفتینگ و شیمیایی
اگر گزارش حادثه با جمله «اپراتور بی‌احتیاطی کرد» تمام شود، احتمالاً علت اصلی هنوز در کارگاه منتظر حادثه بعدی است.یک بار 8 تنی سقوط می‌کند. گزارش اولیه می‌نویسد: «ریگر زاویه اسلینگ را اشتباه انتخاب ک...
آموزش تئوری دومینو و زنجیره خطا در حوادث فرآیندی (RCA)
خلاصه :
در مجتمع‌های گازی عظیم مانند پارس جنوبی، حوادث هرگز به صورت نقطه‌ای و ناگهانی رخ نمی‌دهند؛ بلکه نتیجه سقوط پی‌درپی قطعات یک پازل یا «زنجیره خطا» هستند. تئوری دومینو (Domino Theory) به ما نشان...
آموزش کاربردی مدل Bowtie در تحلیل حوادث پالایشگاهی (RCA)
خلاصه :
در مجتمع‌های پالایشگاهی پارس جنوبی که با سیالات به شدت سمی و اشتعال‌پذیر مانند گاز ترش (H₂S) و میعانات گازی سروکار دارند، فهم دقیق اینکه چگونه یک انحراف عملیاتی از سدهای دفاعی عبور می‌کند، حی...
مدیریت اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه (CAPA) در حوادث پالایشگاه
خلاصه :
ارزش یک فرآیند بررسی حادثه، به حجم گزارش یا پیچیدگی مدل‌های RCA آن نیست؛ بلکه دقیقاً به توانایی سازمان در تعریف و اجرای مؤثر اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه (Corrective and Preventive Actions - CA...
اشتراک‌گذاری درس‌آموخته‌ها (Lessons Learned) در حوادث پالایشگاه
خلاصه :
در اکوسیستم پیچیده پارس جنوبی، یک رویداد نزدیک به حادثه (Near Miss) در فاز ۱، اگر به درستی تحلیل و به اشتراک گذاشته نشود، می‌تواند فردا به یک انفجار مرگبار (Accident) در فاز ۱۲ تبدیل شود. ایس...
تحلیل روند حوادث (Trending) و آمار در پالایشگاه (API 754)
خلاصه :
در مجتمع‌های عظیم گازی پارس جنوبی، حوادث بزرگ هرگز بدون هشدار قبلی رخ نمی‌دهند؛ سیستم همواره از طریق رویدادهای نزدیک به حادثه (Near Miss) و حوادث جزئی با ما صحبت می‌کند. تحلیل یک حادثه به صور...
چطور از یک مطالعه موردی واقعی برای یادگیری ایمنی فرآیند استفاده کنیم؟
خلاصه مقاله
خیلی‌ها مطالعه موردی می‌خوانند، اما از آن مهارت حرفه‌ای استخراج نمی‌کنند. تفاوت اصلی بین مطالعه سطحی و یادگیری واقعی این است که شما حادثه یا شبه‌حادثه را فقط به‌عنوان یک روایت نبینید، بلک...
آموزش تجزیه و تحلیل حوادث- قسمت پنجم
برای شروع رشد حرفه ای روی تصویر زیر کلیک کنید:
ابتدا مروری بر روند کلی کار انجام دهیم. در فرایند تجزیه و تحلیل حوادث چه گام هایی لازم است برداریم ؟
تج...
