ارزیابی بلوغ فرهنگ ایمنی در شرکت گاز؛ وقتی رفتار مدیران، فرهنگ واقعی HSE را نشان می‌دهد
مقدمه کوتاه
فرهنگ ایمنی یعنی مجموعه رفتارها، تصمیم‌ها و باورهایی که مشخص می‌کنند افراد در محیط کار در عمل چگونه با ریسک برخورد می‌کنند.
ممکن است یک شرکت گاز دستورالعمل‌های کامل، جلسات منظم HSE، آموزش‌های متعدد و فرم‌های بازرسی داشته باشد؛ اما این موارد به‌تنهایی نشان نمی‌دهند که فرهنگ ایمنی آن سازمان بالغ است.
برای مدیر، سؤال اصلی این نیست که «آیا دستورالعمل داریم؟» بلکه باید پرسید:
- وقتی کار فوری است، آیا کنترل‌های ایمنی همچنان اجرا می‌شوند؟
- آیا کارکنان می‌توانند بدون ترس، یک وضعیت ناایمن را گزارش کنند؟
- آیا مدیران برای توقف کار ناایمن از کارکنان حمایت می‌کنند؟
- آیا پیمانکاران واقعاً همان استاندارد ایمنی کارکنان شرکت را رعایت می‌کنند؟
- آیا از خطاها برای اصلاح سیستم استفاده می‌شود یا فقط به دنبال مقصر هستیم؟
این سؤال‌ها پایه ارزیابی بلوغ فرهنگ ایمنی هستند.
سناریوی واقعی
فرض کنید در یک منطقه، عملیات حفاری پیمانکار برای توسعه یا تعمیر شبکه توزیع گاز در حال انجام است. طبق برنامه، باید پیش از حفاری محل خطوط موجود مشخص و کنترل‌های لازم اجرا شود.
در ابتدای کار، سرپرست پیمانکار متوجه می‌شود که اطلاعات محل دقیق یکی از خطوط به‌طور کامل مشخص نیست. او موضوع را به مسئول مربوطه اطلاع می‌دهد.
در یک سازمان با فرهنگ ایمنی ضعیف، ممکن است مدیر پروژه بگوید:
«کار را متوقف نکنید؛ فقط با احتیاط ادامه دهید، چون برنامه عقب افتاده است.»
اما در یک سازمان با فرهنگ ایمنی بالغ، واکنش متفاوت است:
«تا زمانی که وضعیت خط مشخص نشده، ادامه حفاری قابل قبول نیست. ابتدا ریسک را کنترل می‌کنیم، سپس کار را ادامه می‌دهیم.»
در ظاهر، هر دو سازمان ممکن است یک دستورالعمل حفاری و یک فرم ارزیابی ریسک داشته باشند. تفاوت اصلی در تصمیم مدیر هنگام مواجهه با فشار واقعی کار است.
فرهنگ ایمنی در زمان‌هایی که همه‌چیز عادی است به‌خوبی دیده نمی‌شود؛ در لحظه‌ای که ایمنی با زمان، هزینه، تولید یا فشار عملیاتی تعارض پیدا می‌کند، بلوغ واقعی سازمان مشخص می‌شود.
خطرات اصلی
۱. یکی دانستن فرهنگ ایمنی با تعداد حوادث
پایین بودن تعداد حوادث الزاماً به معنی فرهنگ ایمنی بالغ نیست. ممکن است گزارش شبه‌حادثه کم باشد، کارکنان از بیان مشکلات خودداری کنند یا ضعف‌های جدی هنوز به حادثه تبدیل نشده باشند.
۲. فرهنگ ایمنی وابسته به واحد HSE باشد
اگر کارکنان تصور کنند «ایمنی فقط کار HSE است»، فرهنگ ایمنی در سطح سازمان شکل نگرفته است. مدیر بهره‌برداری، سرپرست تعمیرات، مسئول پروژه و مدیر پیمانکار نیز باید در تصمیم‌های ایمنی نقش مستقیم داشته باشند.
۳. فشار تولید یا خدمت‌رسانی باعث حذف کنترل‌ها شود
در شبکه گاز ممکن است شرایط اضطراری، قطعی گاز یا خرابی تجهیزات فشار زیادی برای بازگرداندن سریع سرویس ایجاد کند. اگر در این شرایط کنترل‌های اساسی کنار گذاشته شوند، فرهنگ ایمنی هنوز بالغ نیست.
۴. گزارش نکردن خطا و شبه‌حادثه
اگر کارگر یا اپراتور تصور کند گزارش یک اشتباه باعث توبیخ یا سرزنش او می‌شود، احتمال پنهان کردن خطا افزایش پیدا می‌کند. در چنین شرایطی آمار رسمی ممکن است خوب به نظر برسد، اما ریسک واقعی پنهان می‌ماند.
۵. تفاوت استاندارد ایمنی کارکنان و پیمانکاران
اگر از کارکنان شرکت رعایت یک کنترل ایمنی انتظار داشته باشیم اما برای پیمانکار به دلیل فشار زمان یا شرایط پروژه استثنا قائل شویم، پیام سازمانی بسیار واضح است: «ایمنی تا جایی مهم است که کار را متوقف نکند.»
۶. بی‌توجهی به نشانه‌های رفتاری
رفتارهایی مانند حذف مرحله‌ای از چک‌لیست، استفاده نکردن از تجهیزات حفاظت فردی، ورود بدون هماهنگی به محدوده خطر یا شروع کار بدون کنترل کامل شرایط می‌توانند نشانه‌های پایین بودن بلوغ فرهنگ ایمنی باشند؛ حتی اگر تاکنون حادثه‌ای رخ نداده باشد.
خطاهای رایج
- سنجش فرهنگ فقط با پرسشنامه: پاسخ افراد ممکن است با رفتار واقعی آن‌ها تفاوت داشته باشد.
- تمرکز بر پوستر و آموزش: آموزش لازم است، اما آموزش به‌تنهایی فرهنگ ایجاد نمی‌کند.
- استفاده از آمار حادثه به‌عنوان تنها شاخص: آمار پس‌نگر بدون بررسی رفتارها و شاخص‌های پیش‌نگر تصویر کاملی نمی‌دهد.
- ارزیابی فقط کارکنان عملیاتی: رفتار مدیران و سرپرستان باید بخش اصلی ارزیابی باشد.
- سرزنش افراد هنگام مشاهده رفتار ناایمن: ابتدا باید بررسی شود چه شرایط سازمانی این رفتار را ایجاد یا تقویت کرده است.
- اعلام قبلی زمان و جزئیات ارزیابی: در این حالت ممکن است رفتار افراد فقط برای زمان ارزیابی تغییر کند.
- تبدیل ارزیابی فرهنگ به یک ممیزی کاغذی: بررسی تعداد فرم‌ها، جلسات و امضاها به‌تنهایی نشان‌دهنده بلوغ نیست.
- نادیده گرفتن تفاوت محیط‌ها: فرهنگ ایمنی در CGS، TBS، شبکه شهری و انبار ادورانت باید با ریسک‌های همان محیط بررسی شود.
- بستن اقدامات اصلاحی بدون بررسی تغییر رفتار: اگر همان رفتار دوباره تکرار شود، اقدام اصلاحی اثربخش نبوده است.
اگر کارکنان فقط زمانی که بازرس HSE حضور دارد رفتار ایمن‌تری نشان می‌دهند، نباید این رفتار را به‌عنوان فرهنگ ایمنی بالغ ثبت کرد. هدف ارزیابی، مشاهده رفتار واقعی در کار روزمره است.
رفتار درست و اقدام عملی
۱. ابتدا معیار بلوغ را برای سازمان تعریف کنید.
برای ارزیابی مدیران می‌توان از یک مسیر ساده استفاده کرد:
- سطح واکنشی: معمولاً بعد از حادثه اقدام می‌شود.
- سطح وابسته به قوانین: تمرکز اصلی بر دستورالعمل و رعایت مقررات است.
- سطح پیشگیرانه: سازمان قبل از حادثه، ریسک‌ها و نشانه‌های ضعف را شناسایی و اصلاح می‌کند.
- سطح مشارکتی: کارکنان و پیمانکاران در شناسایی و کنترل ریسک نقش فعال دارند و مدیران از گزارش و توقف کار ناایمن حمایت می‌کنند.
هدف ارزیابی این نیست که یک برچسب دائمی به واحد یا مدیر بدهیم؛ هدف، مشخص کردن مرحله فعلی و فاصله با وضعیت مطلوب است.
۲. رفتار مدیران را در شرایط واقعی بررسی کنید.
به جای اینکه فقط از مدیر بپرسیم «ایمنی برای شما چقدر مهم است؟»، رفتار او را در موقعیت‌های واقعی بررسی کنیم.
برای مثال:
- وقتی اپراتور CGS به دلیل یک نقص ایمنی درخواست توقف کار می‌کند، واکنش مدیر چیست؟
- وقتی تعمیرات اضطراری TBS زمان زیادی می‌برد، آیا کنترل‌های ایمنی حذف می‌شوند؟
- وقتی پیمانکار شبکه برنامه را عقب انداخته، آیا برای سرعت بیشتر تحت فشار قرار می‌گیرد؟
- وقتی یک شبه‌حادثه گزارش می‌شود، مدیر دنبال علت سیستمی می‌رود یا مقصر؟
- وقتی یک اقدام اصلاحی HSE با هزینه همراه است، آیا تصمیم فقط براساس هزینه گرفته می‌شود؟
۳. فاصله بین حرف و عمل را پیدا کنید.
یکی از بهترین روش‌های ارزیابی فرهنگ ایمنی، مقایسه آنچه مدیر می‌گوید با آنچه در میدان اتفاق می‌افتد است.
حرف سازمان: «گزارش شبه‌حادثه آزاد است و کسی بابت گزارش خطا تنبیه نمی‌شود.»رفتار واقعی: کارگری یک اشتباه عملیاتی را گزارش می‌کند و بلافاصله بابت آن مورد توبیخ قرار می‌گیرد.نتیجه: پیام واقعی سازمان از دستورالعمل مهم‌تر است و احتمالاً کارکنان در آینده کمتر گزارش خواهند کرد.
۴. کارکنان را بدون حضور مدیر ارشد بشنوید.
از کارکنان و پیمانکاران سؤال‌های ساده و عملی بپرسید:
- آخرین بار چه زمانی یک کار ناایمن را متوقف کردید؟
- اگر الان یک نشتی گاز مشاهده کنید، اولین اقدام شما چیست؟
- اگر سرپرست بخواهد کاری را که از نظر شما ناایمن است ادامه دهید، چه می‌کنید؟
- آیا تاکنون یک شبه‌حادثه را گزارش کرده‌اید؟ نتیجه چه شد؟
- اگر یک کنترل ایمنی باعث تأخیر در کار شود، معمولاً چه اتفاقی می‌افتد؟
پاسخ این سؤال‌ها می‌تواند اطلاعاتی به دست دهد که از یک فرم ممیزی به دست نمی‌آید.
۵. رفتار پیمانکاران را جداگانه ارزیابی کنید.
در شبکه توزیع شهری، پیمانکار ممکن است هر روز با شرایطی مانند حفاری، کار گرم، کار در مجاورت خطوط گاز و تردد خودروهای عملیاتی مواجه باشد. بنابراین ارزیابی فرهنگ ایمنی باید مشخص کند:
- آیا پیمانکار فقط برای گرفتن مجوز ایمنی آموزش دیده یا واقعاً ریسک را می‌شناسد؟
- آیا سرپرست پیمانکار در برابر فشار زمانی کنترل‌های ایمنی را حفظ می‌کند؟
- آیا کارکنان پیمانکار می‌توانند شرایط ناایمن را گزارش کنند؟
- آیا مدیر پروژه در صورت توقف ایمن کار از تصمیم سرپرست حمایت می‌کند؟
۶. در CGS و TBS، تصمیم‌گیری تحت فشار را بررسی کنید.
برای مثال، اگر نقصی در تجهیز ایمنی یا شرایط عملیاتی مشاهده شود، بررسی کنید مدیر و سرپرست چگونه تصمیم می‌گیرند. آیا موضوع را صرفاً برای ادامه سرویس نادیده می‌گیرند یا ابتدا ریسک را ارزیابی و کنترل می‌کنند؟
۷. در انبار ادورانت، رفتار واقعی را ببینید.
در محیط انبار باید مواردی مانند رعایت الزامات جابه‌جایی، استفاده مناسب از تجهیزات حفاظت فردی، کنترل نشت، نظم محل، دسترسی به تجهیزات اضطراری و واکنش کارکنان به شرایط غیرعادی مشاهده شود.
۸. برای یافته‌های فرهنگی، اقدام اصلاحی مشخص تعیین کنید.
برای مثال:
یافته: کارکنان شبکه موارد ناایمن حفاری را گزارش نمی‌کنند.
مشاهده: کارکنان معتقدند گزارش باعث ایجاد مشکل برای پیمانکار و افزایش حجم کار آن‌ها می‌شود.
اقدام: بررسی فرآیند گزارش‌دهی، حذف موانع غیرضروری، تعیین بازخورد مشخص برای گزارش‌ها و ارزیابی مجدد میزان گزارش‌دهی و کیفیت گزارش‌ها.
شاخص اثربخشی: افزایش گزارش‌های باکیفیت و مشاهده کاهش تکرار شرایط ناایمن، نه صرفاً افزایش تعداد فرم‌ها.
۹. نتیجه ارزیابی را به برنامه بهبود تبدیل کنید.
در پایان ارزیابی باید مشخص باشد:
- بزرگ‌ترین ضعف فرهنگی چیست؟
- این ضعف در کدام واحد یا فعالیت بیشتر دیده می‌شود؟
- ریشه احتمالی آن چیست؟
- چه کسی مسئول اصلاح آن است؟
- چه زمانی باید اقدام انجام شود؟
- چگونه اثربخشی آن را خواهیم سنجید؟
چک‌لیست کوتاه ارزیابی بلوغ فرهنگ ایمنی
- ☐ مدیران در تصمیم‌های عملیاتی، ریسک‌های HSE را واقعاً در نظر می‌گیرند.
- ☐ کارکنان می‌توانند شرایط ناایمن را بدون ترس گزارش کنند.
- ☐ توقف کار ناایمن از طرف مدیران حمایت می‌شود.
- ☐ گزارش شبه‌حادثه به سرزنش فرد منجر نمی‌شود.
- ☐ پیمانکاران از نظر رفتار ایمنی مانند کارکنان سازمان ارزیابی می‌شوند.
- ☐ رفتار واقعی در میدان، نه فقط مستندات، ارزیابی می‌شود.
- ☐ شاخص‌های پیش‌نگر در کنار شاخص‌های پس‌نگر بررسی می‌شوند.
- ☐ مدیران از نتایج بازرسی‌ها و گزارش‌های HSE برای تصمیم‌گیری استفاده می‌کنند.
- ☐ اقدامات اصلاحی دارای مسئول، مهلت و معیار اثربخشی هستند.
- ☐ نتایج ارزیابی فرهنگ به برنامه بهبود واقعی تبدیل می‌شود.
تمرین عملی
تمرین: آیا فرهنگ ایمنی این واحد بالغ است؟در یک واحد عملیاتی، اطلاعات زیر به دست آمده است:
- در ۶ ماه گذشته حادثه ثبت‌شده‌ای رخ نداده است.
- جلسات HSE به‌صورت منظم برگزار می‌شوند.
- تمام کارکنان آموزش‌های الزامی را گذرانده‌اند.
- در چند مورد، کارکنان از ترس ایجاد مشکل برای پیمانکار، شرایط ناایمن حفاری را گزارش نکرده‌اند.
- در یک مورد، سرپرست برای جبران عقب‌ماندگی برنامه، از پیمانکار خواسته است کار را سریع‌تر انجام دهد.
- دو اقدام اصلاحی HSE چند ماه است باز مانده‌اند.
- در مصاحبه با کارکنان مشخص شده است که بعضی افراد تصور می‌کنند توقف کار باعث نارضایتی مدیر خواهد شد.
تکلیف:
- آیا می‌توان این واحد را فقط به دلیل نداشتن حادثه، دارای فرهنگ ایمنی بالغ دانست؟ چرا؟
- سه نشانه ضعف فرهنگ ایمنی را از سناریو پیدا کنید.
- برای یکی از ضعف‌ها یک اقدام اصلاحی مشخص بنویسید.
- یک سؤال طراحی کنید که بتواند در مصاحبه با کارکنان، فرهنگ واقعی ایمنی را بهتر مشخص کند.
- یک شاخص پیش‌نگر برای بررسی بهبود فرهنگ ایمنی پیشنهاد دهید.
نکته تمرین: پاسخ مناسب باید بر «رفتار و تصمیم واقعی» تمرکز کند، نه فقط بر وجود دستورالعمل، آموزش یا فرم.
پیام کلیدی نهایی
فرهنگ ایمنی را از روی حرف‌های سازمان نمی‌سنجیم؛ آن را از روی تصمیم‌هایی می‌سنجیم که افراد در شرایط واقعی کار می‌گیرند.
اگر مدیر در شرایط فشار کاری از توقف ایمن حمایت کند، اگر کارکنان بتوانند بدون ترس خطا را گزارش کنند، اگر پیمانکار همان استاندارد ایمنی سازمان را رعایت کند و اگر یافته‌های HSE واقعاً به تصمیم و اصلاح منجر شوند، می‌توان گفت فرهنگ ایمنی در مسیر بلوغ قرار دارد.
برای مدیران، بهترین سؤال این نیست که «چند حادثه داشتیم؟»؛ بلکه این است که «وقتی حادثه هنوز رخ نداده بود، برای جلوگیری از آن چه کردیم؟»
سوالات ارزیابی
۱. کدام مورد بهتر از تعداد حوادث، می‌تواند بخشی از بلوغ فرهنگ ایمنی را نشان دهد؟
الف) تعداد پوسترهای نصب‌شده
ب) تعداد جلسات HSE
ج) حمایت مدیر از گزارش شرایط ناایمن و توقف کار در صورت وجود ریسک جدی
د) تعداد صفحات گزارش ماهانه
۲. چرا صفر بودن حادثه به‌تنهایی نشان‌دهنده فرهنگ ایمنی بالغ نیست؟
زیرا ممکن است حوادث کم باشند اما شرایط ناایمن، گزارش‌نشدن شبه‌حادثه‌ها، ضعف کنترل‌ها یا رفتارهای پرریسک همچنان وجود داشته باشد.
۳. در ارزیابی فرهنگ ایمنی پیمانکاران شبکه چه چیزی باید بررسی شود؟
رفتار واقعی آن‌ها در شناسایی و کنترل ریسک، واکنش به فشار زمانی، رعایت کنترل‌های ایمنی، گزارش شرایط ناایمن و میزان حمایت سرپرست و مدیر پروژه از توقف ایمن کار.
۴. اگر کارکنان می‌گویند «گزارش خطا باعث دردسر می‌شود»، این موضوع چه چیزی را نشان می‌دهد؟
می‌تواند نشانه ضعف در فرهنگ گزارش‌دهی و اعتماد سازمانی باشد و باید علت آن در رفتار مدیریتی و فرآیند رسیدگی به گزارش‌ها بررسی شود.
۵. مهم‌ترین تفاوت فرهنگ ایمنی بالغ با فرهنگ صرفاً قانون‌محور چیست؟
در فرهنگ بالغ، ایمنی فقط به رعایت فرم و دستورالعمل محدود نیست؛ کارکنان و مدیران حتی در شرایط فشار کاری نیز به‌صورت فعال ریسک را شناسایی، کنترل و درباره آن تصمیم‌گیری می‌کنند.
دیدگاهتان را بنویسید
برای نوشتن دیدگاه باید وارد بشوید.