تحلیل حادثه فرایندی

خلاصه مقاله خیلی از سازمان‌ها بعد از حادثه، سریع سراغ همان الگوی آشنای بررسی می‌روند: چه کسی درگیر بود، چه خطای انسانی رخ داد، کدام دستورالعمل رعایت نشد و چه اقدام اصلاحی باید ثبت شود. این رویکرد برا...