چرا حوادث بزرگ صنعتی معمولاً از جایی شروع می‌شوند که کسی جدی‌شان نگرفته بود؟
خلاصه مقاله
بیشتر حادثه‌های بزرگ صنعتی با یک انفجار ناگهانی در نقطه اوج شروع نمی‌شوند؛ آن‌ها معمولاً خیلی زودتر آغاز شده‌اند، از جایی که یک نشتی کوچک، یک هشدار پرتکرار، یک انحراف عملیاتی، یک تجهیز مع...
چگونه از خطاهای انسانی‌محور فاصله بگیریم و به ریشه‌های سیستمی حادثه برسیم؟
خلاصه مقاله
خیلی از گزارش‌های حادثه در همان چند خط اول مسیر خود را اشتباه می‌روند: «اپراتور دقت نکرد»، «فرد از دستورالعمل پیروی نکرد»، «بی‌احتیاطی علت حادثه بود». این نوع جمع‌بندی‌ها شاید سریع، ساده ...
