چگونه از خطاهای انسانیمحور فاصله بگیریم و به ریشههای سیستمی حادثه برسیم؟
خلاصه مقاله
خیلی از گزارشهای حادثه در همان چند خط اول مسیر خود را اشتباه میروند: «اپراتور دقت نکرد»، «فرد از دستورالعمل پیروی نکرد»، «بیاحتیاطی علت حادثه بود». این نوع جمعبندیها شاید سریع، ساده ...
1405/04/29
ارسال شده توسط مهدی پروینی