تحلیل علل ریشه ای

خلاصه مقاله بسیاری از سازمان‌ها برای همه حوادث، از یک الگوی تقریباً یکسان استفاده می‌کنند: جمع‌آوری چند اظهارنظر، ثبت چند علت مستقیم، تکمیل فرم، و در نهایت تعریف چند اقدام اصلاحی عمومی. اما وقتی با ی...

خلاصه مقاله خیلی از گزارش‌های حادثه در همان چند خط اول مسیر خود را اشتباه می‌روند: «اپراتور دقت نکرد»، «فرد از دستورالعمل پیروی نکرد»، «بی‌احتیاطی علت حادثه بود». این نوع جمع‌بندی‌ها شاید سریع، ساده ...

خلاصه مقاله خیلی از سازمان‌ها در بررسی حادثه، دو خطای رایج دارند: یا برای هر رویداد کوچک از روش‌های پیچیده و زمان‌بر استفاده می‌کنند، یا برعکس، حتی برای حوادث جدی هم به چند سؤال ساده و یک فرم عمومی ب...