آموزش تجزیه و تحلیل حوادث- قسمت سوم

فرض کنید که در محل کار به شما اطلاع دهند که یک نفر دچار مصدومیت شده است. اولین سوالی که می پرسید چیست؟ می گویید که چرا و چه اتفاقی افتاده؟ به شما پاسخ می دهند که از ارتفاع سقوط کرده است. علت مستقیم این حادثه سقوط از ارتفاع می باشد. سوال بعدی احتمالا این است که چرا از ارتفاع سقوط کرده؟ به شما پاسخ می دهند که طناب استفاده نکرده بود. پس سقوط از ارتفاع علت مستقیم این حادثه می شود و نبستن طناب یا رعایت نکردن این نکته ایمنی، علت کمکی این حادثه. حالا اگر شخص یک سری رفتارهای ناایمن انجام دهد یا در شرایط نا ایمن کار کند؛ آن ها را مجموعه علت های کمکی می نامیم. منتها سوال اساسی این هست که چرا شخص نکات ایمنی را رعایت نکرده و طناب نبسته است ؟

پاسخ دادن به این سوال علت ریشه ای را مشخص می کند. ما نمی توانیم صرفاً با حذف کردن علت مستقیم وعلت کمکی خوش بین باشیم که دیگر این حادثه و حادثه های مشابه اتفاق نخواهد افتاد؛ ما باید علت های ریشه ای یا علت های نهان را پیدا کنیم. در هر تجزیه تحلیل حادثه ای هدف اصلی ما پیدا کردن علت های ریشه ای یا علت های نهان است که عمدتا این علت های ریشه ای به مسائل سیستمی یا مدیریتی و فرهنگی بر می گردد.